DIP

A doença inflamatória pélvica (DIP) é uma condição aguda, decorrente de infecção no trato genital superior feminino, que resulta da ascensão de microrganismos do trato genital inferior (colo do útero e vagina). Acredita-se que 5% das mulheres em idade reprodutiva terão ao menos um episódio de DIP. 

A DIP pode envolver inflamações simultâneas na região pélvica, incluindo:

• cervicite, no colo do útero; 
• endometrite, no endométrio (tecido que reveste a parte interna da parede do útero);
• salpingite, nas tubas uterinas;
• ooforite, nos ovários.

Em algumas situações, a inflamação se espalha para o peritônio (membrana que recobre os órgãos da pelve e da cavidade abdominal), causando peritonite. Uma rara consequência desse processo inflamatório é a peri-hepatite, que acomete o tecido que envolve o fígado.

Entre as sequelas de longo prazo da DIP estão a endometrite crônica, a hidrossalpinge (acúmulo de líquido dentro da tuba uterina) e a formação de aderências e abscessos. As principais complicações associadas a essas sequelas são infertilidade, dor pélvica crônica, gravidez ectópica e falhas de implantação em tratamentos com fertilização in vitro (FIV).

Causas de DIP e fatores de risco

A DIP é causada por microrganismos, principalmente associados a infecções sexualmente transmissíveis (ISTs). Entre os patógenos identificados nessa doença, destacam-se a Chlamydia trachomatis e a Neisseria gonorrhoeae, bactérias que causam clamídia e gonorreia.

Outros micróbios cervicais, como o Mycoplasma genitalium e os microrganismos responsáveis pela vaginose bacteriana, também contribuem para o desenvolvimento da doença. Ainda, Streptococcus, Staphylococcus, Escherichia coli, entre outros agentes, já foram implicados na DIP aguda, que é considerada, portanto, uma condição polimicrobiana.

Os fatores de risco para a DIP incluem:

• relações sexuais sem preservativos;
• múltiplos parceiros sexuais;
• início precoce das atividades sexuais;
• uso de DIU não hormonal;
• faixa etária (mais comum em adolescentes e jovens adultas);
• realização de procedimentos intrauterinos, que podem promover a entrada dos microrganismos no trato genital superior, como inserção de DIU, curetagem, histerossalpingografia, entre outros. 

Sinais e sintomas de DIP

Algumas mulheres são assintomáticas ou apresentam sintomas leves de DIP, enquanto outras podem ter:

• dor abdominal baixa e dor pélvica;
• dor na relação sexual;
• corrimento vaginal;
• dor e queimação ao urinar;
• sangramento após a relação sexual;
• sangramento intermenstrual;
• febre.

Exames para o diagnóstico de DIP

O curso da DIP é tipicamente agudo e seus sinais e sintomas podem se apresentar por vários dias ou semanas. Nessa fase, o diagnóstico clínico é a abordagem mais importante. A avaliação clínica inclui:

• investigação dos sintomas e dos fatores de risco;
• exame abdominal com palpação dos anexos uterinos (tubas e ovários);
• toque vaginal, que ajuda a identificar a dor à mobilização do colo do útero;
• exame especular vaginal, com inspeção de corrimento vaginal específico.

Os exames laboratoriais são necessários para identificar os microrganismos que causaram a DIP. Podem ser realizados: hemograma completo, exame bacterioscópico e/ou biologia molecular para C. trachomatis e N. gonorrhoeae, urocultura, teste de gravidez, entre outros.

Exames de imagem, principalmente a ultrassonografia pélvica, também são indicados para avaliar as possíveis complicações associadas à DIP, como abscesso tubo-ovariano. A ressonância magnética pode auxiliar em diagnósticos diferenciais de peritonite.

Tratamento da DIP

A DIP é tratada com antibióticos, o uso dos fármacos de amplo espectro deve começar imediatamente diante da suspeita clínica. Mulheres sintomáticas também podem utilizar analgésicos e anti-inflamatórios.

O tratamento ambulatorial se aplica às mulheres que apresentam quadro leve e sem indícios de peritonite pélvica. A medicação é administrada por até 14 dias, devendo se estender às parcerias sexuais de até 2 meses antes do diagnóstico. O ideal é que o(s) parceiro(s) da paciente também seja avaliado e testado.

O tratamento hospitalar é indicado para mulheres com sinais de maior gravidade, para situações de falha do antibiótico inicial e para gestantes.

Sequelas da DIP, infertilidade e reprodução assistida

A inflamação do trato genital resulta em aderências cicatriciais que podem obstruir as tubas uterinas. Devido a isso, as sequelas da DIP incluem dor pélvica crônica, infertilidade e gravidez ectópica.

Até 50% das mulheres que desenvolvem DIP podem ter a fertilidade prejudicada, principalmente em razão das alterações tubárias. As tubas uterinas são responsáveis por recolher o óvulo, levá-lo para o local da fecundação e transportar o embrião para o útero. Essas funções são prejudicadas quando há presença de aderências ou hidrossalpinge.

Outra sequela de DIP associada à infertilidade é a endometrite crônica. Essa doença modifica as características do tecido endometrial, atrapalhando o processo de implantação embrionária. Além das falhas de nidação, pode haver aumento do risco de abortamento espontâneo.

Mulheres com infertilidade consequente a sequelas de uma DIP pregressa podem ter que recorrer à FIV, principalmente quando a sequela é nas tubas uterinas (obstrução ou hidrossalpinge).

Por fim, vale lembrar que a prevenção é sempre a melhor conduta. Sendo assim, o uso frequente de preservativos nas relações sexuais é recomendado para evitar as infecções que precedem a DIP.