Avaliação da reserva ovariana

O termo “reserva ovariana” se refere à qualidade e quantidade de óvulos (na verdade, o termo tecnicamente correto para óvulos é “oócitos”) presentes nos ovários de uma mulher. Os oócitos são as células reprodutivas femininas. Essas células, ao serem fertilizadas por um espermatozoide, podem formar um embrião.

A avaliação da reserva ovariana abrange um conjunto de marcadores laboratoriais e ultrassonográficos. O objetivo dos testes é chegar à predição do potencial de resposta à indução de ovulação da mulher e ao planejamento terapêutico mais adequado.

O marcador isolado mais importante da reserva ovariana é a idade. O número e a qualidade de oócitos diminuem progressivamente ao longo da vida reprodutiva da mulher, portanto, quanto mais jovem, maior o número de óvulos e melhor a qualidade desses óvulos.

Ao nascer, a menina tem cerca de 2 milhões de folículos nos ovários — o folículo ovariano é a “casa do óvulo”. Grande parte deles sofre atresia (degeneração ou involução), resultando em aproximadamente 400 mil oócitos na puberdade.

Em cada ciclo menstrual, um grupo de folículos começa a se desenvolver para a ovulação, mas geralmente somente um deles é liberado como óvulo maduro. O restante dos folículos é “descartado”.

A velocidade da redução da reserva ovariana aumenta após os 35 anos. No final da quarta década de vida, a mulher tem apenas cerca de 25 mil folículos nos ovários. Além da quantidade reduzida, a qualidade oocitária diminui com o envelhecimento ovariano, aumentando o risco de infertilidade, anormalidades cromossômicas embrionárias e abortamento espontâneo.

Embora não sejam concludentes quanto às chances de gravidez, os testes usados na avaliação da reserva ovariana podem indicar menor fertilidade, risco de menopausa precoce e predição da resposta à estimulação ovariana nos tratamentos de reprodução assistida.

Como é feita a avaliação da reserva ovariana?

É muito importante ressaltar que não existe um teste que consiga avaliar a qualidade de um óvulo. Um óvulo de boa qualidade é aquele que tem um grande potencial de evoluir para um embrião saudável e um bebê nascido vivo. Sabemos apenas que quanto mais jovem a mulher, melhor a qualidade do óvulo, mas não existe um teste que consiga quantificar essa qualidade previamente.

A reserva ovariana é avaliada com testes bioquímicos e exame ultrassonográfico dos ovários. Saiba um pouco mais sobre cada método de avaliação:

Hormônio folículo-estimulante (FSH) e estradiol

O FSH é liberado pela glândula hipófise e estimula o funcionamento dos ovários na fase folicular do ciclo menstrual. É o marcador da reserva ovariana utilizado há mais tempo, sendo dosado até o quinto dia do ciclo, na fase folicular precoce. Não é um bom marcador e frequentemente só fica alterado quando a mulher já está próxima da menopausa.

Quando o FSH está mais elevado que o normal, no início do ciclo, pode indicar diminuição da reserva ovariana. No entanto, uma única dosagem desse hormônio tem valor limitado. O mais recomendado é que as alterações sejam confirmadas por uma segunda aferição em amostra distinta.

Também é importante medir o nível de estradiol para uma interpretação mais precisa.

Hormônio antimülleriano (AMH)

O AMH é uma glicoproteína produzida pelas células da granulosa dos folículos ovarianos pré-antrais (primários) e antrais (em crescimento). A dosagem desse hormônio é mais sensível que a do FSH.

Nas triagens atuais, o AMH é o biomarcador sanguíneo mais confiável para estimar o estado da reserva ovariana. Essa medida ajuda na predição da resposta à estimulação ovariana em ciclos de reprodução assistida, ou seja, quanto maior o antimülleriano, mais óvulos a mulher conseguirá nos tratamentos de fertilização in vitro (FIV) ou congelamento de óvulos.

Contagem de folículos antrais

A contagem dos folículos antrais é feita por meio do exame de ultrassonografia transvaginal e consiste na soma de todos os folículos visibilizados nos dois ovários. O ultrassom deve preferencialmente ser realizado entre o segundo e o quinto dia do ciclo menstrual, fase em que os folículos ovarianos começam a crescer.

A dosagem do AMH e a contagem dos folículos antrais são os principais marcadores da reserva ovariana e são os únicos testes com alto poder de predizer a quantidade de óvulos que se obterá nos tratamentos de congelamento de óvulos e de FIV.

Há, ainda, outros marcadores da reserva ovariana, como inibina-B, medida do volume ovariano e testes dinâmicos — por exemplo, o teste provocativo com o uso de citrato de clomifeno e a estimulação com análogo do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH). Entretanto, esses métodos têm pouca aplicabilidade clínica devida à baixa acurácia e confiabilidade.

A avaliação da reserva ovariana tem importante papel na investigação da infertilidade e no planejamento do tratamento com reprodução assistida. Contudo, vale esclarecer que a identificação da reserva reduzida não significa incapacidade de engravidar, assim como os resultados normais não garantem as chances de gravidez.

Para finalizar, outro ponto importante é que a avaliação da reserva ovariana indica o potencial reprodutivo da mulher na época em que ela está sendo avaliada. Os resultados não podem servir de parâmetro para a fertilidade em médio e longo prazo.

Quais mulheres devem realizar a avaliação da reserva ovariana?

A avaliação da reserva ovariana pode ser relevante em inúmeras situações:

• Mulheres que desejam postergar a maternidade e desejam congelar seus óvulos;
• Mulheres em que a mãe ou outro familiar próximo entrou na menopausa antes dos 40 anos;
• Mulheres em seguimento ginecológico de rotina podem avaliar a reserva para ajudá-la a planejar seu futuro reprodutivo;
• Mulheres que serão submetidas à estimulação ovariana (para congelamento de óvulos ou FIV) para predizer a quantidade de óvulos a ser obtida.

Com os resultados da avaliação da reserva ovariana e dos demais exames realizados pelo casal, podemos considerar as possibilidades de tratamento em cada situação, as quais podem incluir técnicas de baixa complexidade (coito programado e inseminação intrauterina) ou alta complexidade (FIV).