Endometriose

A endometriose é uma patologia feminina benigna e comum durante a menacme (período da vida da mulher em que ocorrem os ciclos menstruais). Há uma forte relação entre essa doença e a menstruação, pois o tecido endometriótico é semelhante ao endométrio — revestimento interno do útero, que descama uma vez por mês e causa o sangramento menstrual.

A principal característica da endometriose é o crescimento de endométrio ectópico (fora do útero) em vários órgãos da região pélvica feminina, geralmente associado a um processo inflamatório local.

Há uma variedade de apresentações clínicas e subtipos de endometriose, mas, de modo geral, trata-se de uma doença crônica, normalmente dolorosa e que pode comprometer a qualidade de vida da mulher, afetando vários aspectos de seu dia a dia.

Os impactos centrais são a dor, que pode se tornar severa e incapacitante, e a infertilidade. No entanto, há outras consequências além da redução do bem-estar físico, como: queda da produtividade no trabalho e nos estudos; dificuldades nos relacionamentos afetivos e nas relações sexuais; sintomas psicológicos de estresse, ansiedade e até depressão.

Quanto à infertilidade, são vários os mecanismos envolvidos, pois os focos da doença podem atingir órgãos reprodutores importantes, como os ovários e as tubas uterinas. Intestino, bexiga e outras estruturas pélvicas fundamentais também podem ser lesionados, afetando até as funções fisiológicas básicas (micção e evacuação).

Conforme o local e a profundidade dos implantes de tecido endometriótico, a endometriose é classificada como:

• peritoneal/superficial — as lesões aparecem na superfície do peritônio;
• endometrioma — cisto que se forma no ovário com fragmentos do tecido endometriótico;
• endometriose profunda — lesões nodulares, que podem invadir os órgãos, distorcer sua anatomia e causar fibroses.

O que causa a endometriose?

O principal mecanismo fisiopatológico da endometriose é a reação inflamatória estimulada pela ação de hormônios reprodutivos femininos, em específico, os estrógenos.

No decorrer do ciclo menstrual, são esses hormônios que ativam a proliferação das células endometriais, a fim de deixar o endométrio mais espesso para receber um embrião. Se não houver implantação embrionária, esse tecido descama e a mulher menstrua. Fora do útero, os implantes de endométrio ectópico também respondem à ação estrogênica, crescem e sangram, causando a reação inflamatória nos órgãos.

Embora o estímulo hormonal seja determinante, a endometriose é considerada uma doença multifatorial, pois também envolve componentes genéticos, fatores imunológicos e até estímulos externos, como a exposição a disruptores endócrinos presentes no ambiente.

Apesar de os mecanismos serem conhecidos, até hoje, não se sabe a origem exata dessa patologia, mas há várias teorias propostas para entendê-la. Uma delas é a teoria da implantação ou da menstruação retrógrada. Segundo essa ideia, ocorre um refluxo menstrual pelas tubas uterinas, em vez de todo o sangue descer para o canal vaginal, permitindo que fragmentos de endométrio caiam na cavidade pélvica e se implantem nos órgãos.

Independentemente das causas, é uma doença que requer atenção, diagnóstico e tratamento. A endometriose não tem cura, pode se agravar e recidivar quando não tratada.

Estima-se que a prevalência seja de 10%, aproximadamente. De acordo com o Ministério da Saúde, uma a cada dez mulheres entre 25 e 35 anos sofre com essa doença — observe que é uma idade crítica, do ponto de vista reprodutivo, pois muitas dessas portadoras ainda não realizaram seus planos de maternidade.

Quais são os sintomas da endometriose?

As principais manifestações dessa doença são:

• dismenorreia (cólicas, geralmente com intensidade progressiva);
• dores pélvicas, que tendem a se tornar crônicas;
• dispareunia (dor durante o ato sexual);
• dificuldade para engravidar;
• dores para urinar e evacuar (quando bexiga e intestino são afetados), além de outras alterações urinárias e intestinais, como sangramento nas fezes, prisão de ventre, dor anal, urgência miccional e presença de sangue na urina.

Esses sintomas apresentam piora durante os períodos pré-menstrual e menstrual. Em estágios avançados, a dor pélvica se torna acíclica, isto é, pode surgir em qualquer época do ciclo.

Apesar de ser uma patologia reconhecida por seus sintomas dolorosos, até 20% das portadoras têm endometriose assintomática. Em muitos casos, a mulher tem dores toleráveis durante o período menstrual e acredita serem manifestações normais do período. Esse desconhecimento acerca da doença retarda o diagnóstico.

Como se realiza o diagnóstico da endometriose?

Anos atrás, a endometriose era classicamente diagnosticada durante procedimentos de laparoscopia. Hoje, essa técnica é empregada somente no tratamento para retirada do tecido endometriótico, enquanto outros dois exames de imagem têm se apresentado como alternativas confiáveis para o diagnóstico: a ultrassonografia e a ressonância magnética.

Antes de chegar aos exames de imagem, a paciente passa pela avaliação clínica. Nesse primeiro momento, o médico faz uma série de perguntas para conhecer o histórico menstrual, a sintomatologia, o tempo de manifestação dos sintomas, entre outras informações. No exame físico ginecológico, é possível identificar nódulos e massas palpáveis na região pélvica.

A ultrassonografia e a ressonância magnética para endometriose têm melhores resultados se feitos com preparo intestinal, que consiste no uso prévio de medicações para reduzir o conteúdo do intestino grosso. Dessa forma, é mais fácil detectar e mapear os focos da doença.

Como a endometriose é tratada?

Os objetivos do tratamento da endometriose incluem: alívio da dor; promoção da fertilidade, para mulheres que querem engravidar; proteger órgãos ou estruturas nobres do corpo da mulher; e prevenção de recidivas da doença. As opções terapêuticas envolvem uso de medicamentos, cirurgias, combinação de ambos e, para obter a gravidez, técnicas de reprodução assistida.

Medicação e cirurgia

O tratamento da endometriose deve ser multifatorial. Mudanças de estilo de vida, atividade física, alimentação anti-inflamatória, fisioterapia, acupuntura, entre outros, podem trazer melhora da qualidade de vida da mulher. O medicamentoso pode ser feito com fármacos hormonais (progestágenos, anticoncepcionais combinados orais, injetáveis etc.) e anti-inflamatórios.

O objetivo do tratamento clínico é melhorar a qualidade de vida. Vale ressaltar que esses tratamentos não curam a endometriose. Esses tratamentos têm como objetivo a melhora da qualidade de vida e a prevenção da progressão da doença. Os focos de endometriose continuarão no corpo da mulher. Na maior parte das mulheres com diagnóstico de endometriose, esse fato não oferece risco e com acompanhamento adequado é uma conduta segura.

A cirurgia laparoscópica é indicada, de modo geral, para mulheres com sintomas importantes que não respondem ao tratamento clínico e comportamental; que apresentam focos de endometriose em localização e tamanho que oferecem risco à saúde da mulher (exemplo: foco de endometriose ocluindo intestino ou ureter); cistos ovarianos volumosos de endometriose (endometriomas), entre outras indicações.

É importante que a portadora de endometriose com desejo de engravidar tenha o acompanhamento de um médico especialista que consiga combinar os diagnósticos (endometriose e infertilidade / endometriose e preservação de fertilidade) para definir o melhor caminho para o tratamento.

Reprodução assistida

Quanto à reprodução assistida, o objetivo não é tratar as lesões de endometriose, mas aumentar as chances de gravidez. Há várias técnicas que podem ajudar, a começar pelo congelamento de óvulos antes da cirurgia para retirada de cistos ovarianos endometrióticos.

Após a recuperação do tratamento cirúrgico — ou após alguns anos, conforme os planos familiares —, a paciente que congelou seus óvulos pode realizar uma fertilização in vitro (FIV) para engravidar.

A FIV também é uma alternativa importante para mulheres que tiveram prejuízos anatômicos e funcionais nas tubas uterinas devido à endometriose.

Vale deixar claro que nem toda portadora de endometriose terá infertilidade, porém até 50% dessas mulheres enfrentarão dificuldade para engravidar. São vários os mecanismos associados à causa da infertilidade:

• aumento na produção de substâncias inflamatórias, que deixam o ambiente pélvico desfavorárvel, aumentam o estresse oxidativo e comprometem o desempenho dos espermatozoides;
• piora na qualidade dos óvulos e, por consequência, dos embriões;
• obstrução das tubas uterinas, que bloqueia o transporte dos gametas e embriões;
• entre outros.

Quando não há danos nos ovários e tubas uterinas, sendo a paciente jovem (menos de 35 anos), é possível tentar a gravidez com técnicas mais simples de reprodução assistida — relação sexual programada e inseminação artificial.

Contudo, é importante lembrar que a idade é um fator prognóstico relevante quando falamos em fertilidade e chances de gravidez. Sendo assim, caso a paciente comece a tratar a endometriose próximo aos 35 anos, a FIV pode ser uma opção com maior chance de sucesso.