Estimulação ovariana

A estimulação ovariana é uma etapa fundamental dos tratamentos de reprodução assistida. Pode ser empregada no coito programado, na inseminação artificial e na fertilização in vitro (FIV), porém os protocolos são diferentes entre as técnicas de baixa e alta complexidade.

Primeiramente, vale lembrar de forma resumida como os ovários funcionam. Esses dois órgãos medem entre 2 e 3 cm e ficam um de cada lado do útero. As funções ovarianas incluem: armazenar, desenvolver e liberar os óvulos e produzir os hormônios esteroides sexuais (estrogênio e progesterona).

De forma cíclica, os ovários são estimulados pelos hormônios folículo-estimulante (FSH) e luteinizante (LH), liberados pela hipófise. Por sua vez, a hipófise é estimulada pelo hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH), secretado pelo hipotálamo.

A estimulação ovariana envolve a administração de medicações hormonais que agem sobre os ovários, promovendo o desenvolvimento e amadurecimento dos folículos (estruturas que abrigam os óvulos) e induzindo a ovulação.

Quando a estimulação ovariana é indicada?

A estimulação ovariana é indicada para mulheres com disfunções ovulatórias, mas não apenas. Os tratamentos de reprodução assistida para outros fatores de infertilidade geralmente começam com essa técnica, com exceção de alguns tratamentos de baixa complexidade que podem ser feitos em ciclos não estimulados.

As disfunções ovulatórias estão entre as principais causas de infertilidade feminina. Podem estar associadas a diferentes condições, como síndrome dos ovários policísticos (SOP), hipotireoidismo, distúrbios da hipófise, obesidade e fatores do estilo de vida que afetam as funções hipotalâmicas.

No entanto, é importante que as mulheres com problemas de ovulação passem por uma avaliação minuciosa para identificar as causas dos distúrbios hormonais. As condições subjacentes também podem ser diretamente tratadas, levando a melhoras na função ovulatória.

Como a estimulação ovariana é realizada?

A estimulação ovariana normalmente começa nos primeiros dias do ciclo menstrual, na fase folicular. Entretanto, o estímulo na fase lútea, que abrange a segunda metade do ciclo, também pode ter respostas.

As medicações hormonais são administradas por via oral ou por meio de injeções. Entre os diferentes tipos de medicamentos que podem ser utilizados, estão:

• contraceptivos orais combinados (COC), no ciclo anterior à estimulação ovariana, para programar a menstruação;
• agonistas do GnRH, para o bloqueio do eixo hipotálamo-hipófise-ovário (HHO) e para a indução da maturação final dos folículos;
• antagonistas de GnRH, utilizados no bloqueio do eixo HHO;
• FSH, que induz o desenvolvimento folicular;
• LH, que age como coadjuvante na indução do desenvolvimento folicular;
• gonadotrofina coriônica humana (hCG), administrado para induzir a maturação final dos oócitos;
• clomifeno e letrozol, que, apesar de não serem hormônios, também ajudam na indução da ovulação.

Antes de o médico definir os fármacos que serão utilizados e a dosagem, a paciente precisa passar por exames para a avaliação da reserva ovariana. Vários outros exames também são feitos para avaliar as condições reprodutivas da mulher e do homem.

Com base nos fatores de infertilidade diagnosticados, define-se o tratamento, que pode ser de baixa ou alta complexidade, envolvendo diferentes protocolos de estimulação ovariana.

O desenvolvimento dos folículos ovarianos é monitorado por uma série de exames ultrassonográficos e dosagens hormonais. Quando eles atingem cerca de 18 mm, a ovulação é induzida e as etapas seguintes diferem conforme o tratamento que foi definido — coito programado, inseminação artificial ou FIV.

Estimulação ovariana nas técnicas de baixa complexidade

No coito programado e na inseminação intrauterina, a estimulação ovariana é feita com protocolos específicos que envolvem doses menores de medicação.

O objetivo nessas técnicas é estimular o desenvolvimento folicular para aumentar as chances de ter um óvulo maduro liberado. Entretanto, se 3 ou mais folículos crescerem, pode ser preciso cancelar o tratamento.

Esse cuidado é importante porque a fecundação do óvulo acontece naturalmente, no corpo da mulher (in vivo). Então, com critérios rigorosos para a administração dos indutores de ovulação, podemos evitar uma gestação gemelar.

Estimulação ovariana na FIV

Na fertilização in vitro, os óvulos são fertilizados em laboratório, portanto é possível controlar o número de embriões que são colocados no útero, reduzindo os riscos de gravidez gemelar.

O objetivo da estimulação ovariana na FIV é promover o desenvolvimento folicular múltiplo para coletar um bom número de oócitos em um único ciclo. Dessa forma, há mais chances de formar embriões que possam resultar em uma gravidez; ou até em uma segunda ou terceira gestação, uma vez que embriões podem ficar congelados (criopreservados) para uso futuro.

Na FIV, os oócitos são coletados dos ovários antes que a mulher passe pela ovulação. O procedimento é feito por punção folicular guiada por ultrassonografia. Em laboratório, os óvulos são identificados e extraídos do líquido folicular.

Os óvulos maduros e viáveis para serem fecundados são utilizados para prosseguir com o tratamento, que ainda inclui as etapas de: fertilização, cultivo embrionário em incubadora e transferência dos embriões para o útero.

A estimulação ovariana é uma etapa importante para o sucesso dos tratamentos de reprodução assistida, porém algumas mulheres apresentam risco para a síndrome da hiperestimulação ovariana (SHEO), que corresponde à resposta exacerbada dos ovários às medicações hormonais. O reconhecimento de fatores de risco e a experiência clínica com o uso de indutores da ovulação são determinantes para a prevenção dessa síndrome.