Sinequias uterinas (síndrome de Asherman)

Sinequias uterinas são aderências ou adesões de tecido cicatricial que se formam na cavidade do útero ou na endocérvice (parte interna do colo do útero). Essas aderências podem provocar obstrução parcial ou completa do espaço intrauterino ou do canal cervical. 

Quando há múltiplas sinequias uterinas e comprometimento severo da cavidade do útero, a condição também é chamada de síndrome de Asherman. As possíveis consequências de tal síndrome são redução do fluxo menstrual (hipomenorreia) ou ausência de menstruação (amenorreia), infertilidade, abortamento e placentação anormal.

A presença de sinequias uterinas foi primeiramente descrita por Heinrich Fritsch. Em 1948, o ginecologista israelense Joseph Asherman fez uma descrição completa da síndrome, que passou a levar seu nome.

Este texto aborda as causas, sintomas e formas de diagnóstico e tratamento das sinequias uterinas. Além disso, você verá quais são os impactos na fertilidade e se é possível engravidar após o tratamento dessa condição.

Quais são as causas das sinequias uterinas?

As sinequias geralmente se formam como consequência de um trauma na camada basal do endométrio, tecido que reveste o útero internamente. Geralmente, o trauma acontece durante o procedimento de curetagem para esvaziamento uterino após aborto ou para tratar restos placentários após o parto.

Estima-se que mais de 90% das sinequias uterinas ocorrem após curetagem. Entretanto, isso também pode acontecer sem gravidez prévia, após cirurgias intrauterinas, por exemplo, para retirada de miomas e pólipos ou tratamento de malformações no útero. Outra causa, porém rara, é a infecção por tuberculose genital.

As sinequias uterinas podem ser primárias (após curetagem e outros procedimentos intrauterinos) ou secundárias, quando reaparecem após a realização de cirurgias para seu próprio tratamento. 

Não é possível estimar a prevalência real das sinequias uterinas, pois provavelmente muitas mulheres não apresentam sintomas. Os estudos mostram que essa alteração uterina é encontrada em 1,5% das mulheres avaliadas com o exame de histerossalpingografia para investigação da infertilidade. Entre as pacientes que realizaram curetagem, o número é bem maior, chegando a 40% em alguns trabalhos científicos. 

Quais são os sintomas das sinequias uterinas?

Sinequias uterinas em estágio leve podem ser assintomáticas. Já as mulheres com síndrome de Asherman podem apresentar:

• períodos menstruais com pouco fluxo;
• ausência de menstruação;
• cólicas menstruais intensas associadas à obstrução do fluxo menstrual;
• infertilidade e aborto espontâneo recorrente.

A dificuldade de engravidar ocorre devido à deficiência do endométrio (tecido onde o embrião se implanta) e sua fraca vascularização. Já as perdas gestacionais decorrem dos problemas endometriais e da falta de espaço intrauterino para o desenvolvimento fetal. Quando a gestação evolui, há riscos obstétricos, incluindo parto prematuro, baixo peso ao nascer e complicações placentárias, como placenta acreta e retenção da placenta.

Vale esclarecer que a presença de sintomas é essencial para a utilização do termo “síndrome de Asherman”. As aderências que não causam sintomas e são encontradas acidentalmente na realização de exames para outras avaliações ginecológicas são chamadas de sinequias uterinas ou aderências intrauterinas assintomáticas.

Como diagnosticar as sinequias uterinas?

As sinequias uterinas são diagnosticadas com exames de imagem. A ultrassonografia pélvica bidimensional pode sugerir a presença das aderências, assim como a histerossonografia (técnica de ultrassom com injeção de contraste à base de solução salina) e a histerossalpingografia (exame de radiografia com uso de contraste).

A técnica padrão-ouro para diagnosticar alterações na cavidade uterina é a histeroscopia diagnóstica, que permite a visualização direta do interior do útero e o tratamento simultâneo das menores lesões.

Outro exame importante na avaliação da síndrome de Asherman é a ressonância magnética. Essa técnica é necessária quando os demais exames são inconclusivos em razão da obliteração total da cavidade uterina. 

Como tratar a síndrome de Asherman?

São indicadas ao tratamento das sinequias uterinas apenas as mulheres que apresentam dor, distúrbios menstruais e problemas reprodutivos (infertilidade e abortamento de repetição).

Para tentar recuperar a fertilidade, o objetivo do tratamento é restaurar a cavidade uterina, normalizar o revestimento endometrial e liberar os óstios tubários (entrada para as tubas uterinas) quando estão ocluídos. Entretanto, pode ser preciso indicar à paciente técnicas de reprodução assistida, especialmente a fertilização in vitro (FIV) quando as tubas uterinas estão bloqueadas por aderências.

O tratamento cirúrgico da síndrome de Asherman é feito por histeroscopia, que pode ser guiada por ultrassonografia ou videolaparoscopia. A formação de novas aderências é frequente após a adesiólise histeroscópica primária. Sendo assim, uma reavaliação até duas semanas após a cirurgia pode ajudar a identificar precocemente a recorrência das sinequias.

O tratamento complementar com estrogênio é uma alternativa (com baixo nível de evidência científico) para ajudar a diminuir a formação de cicatrizes no pós-operatório, além de estimular a regeneração do tecido endometrial.

Mulheres que apresentam dor cíclica devido ao sangue retido também podem precisar de uma drenagem.

Quanto às chances de restauração da fertilidade após o tratamento da síndrome de Asherman, também devemos considerar outros fatores, como: idade da mulher e condições gerais de seu sistema reprodutor, assim como do seu parceiro.