Endometrite (Clamídia)

A endometrite é uma inflamação no revestimento da cavidade do útero, o endométrio. Em sua apresentação aguda, a doença pode causar dor, sangramento vaginal anormal, entre outros sintomas; na forma crônica, é, muitas vezes, silenciosa. No entanto, mesmo sem apresentar sintomas, causa um ambiente uterino hostil e pode resultar em infertilidade.

Todas as camadas da parede do útero podem ser afetadas pela endometrite: endométrio, miométrio e serosa (perimétrio). 

A inflamação começa no tecido endometrial devido a uma migração de micróbios que vêm do trato genital inferior (colo do útero e vagina). Quando se estende até o miométrio, camada muscular, o processo é chamado de endomiometrite, e quando atinge as 3 camadas é denominado endoparametrite.

Após a fecundação de um óvulo, é no endométrio que o embrião deverá se implantar. Para isso, o tecido intrauterino precisa estar em condições favoráveis. A endometrite altera as características teciduais, reduzindo a receptividade endometrial tanto em gestações naturais quanto naquelas provenientes de tratamentos de medicina reprodutiva. 

Quais são as causas de endometrite?

A endometrite pode ser o início de um quadro mais extenso chamado de doença inflamatória pélvica (DIP). A fase aguda e sintomática da doença dura menos de 30 dias. Depois disso, a condição pode se tornar crônica e silenciosa.

Na DIP, geralmente há inflamações simultâneas nos órgãos pélvicos, incluindo: endometrite, cervicite (no colo do útero), salpingite (nas tubas uterinas) e ooforite (nos ovários).

Na endometrite aguda/DIP, há uma alteração no microbioma endometrial devido à ação de patógenos bacterianos. A Chlamydia trachomatis, bactéria da clamídia, é responsável por até 85% das infecções.

A clamídia é a mais prevalente entre as infecções sexualmente transmissíveis (ISTs). Segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), ocorreram cerca de 128,5 milhões de novas infecções por clamídia em todo o mundo, em 2020. A população afetada abrange jovens e adultos, com idades entre 15 e 49 anos. A prevalência estimada é de 4% para mulheres e 2,5% para os homens.

Alguns outros causadores de endometrite aguda são: Neisseria gonorrhoeae, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma genitalium, Streptococcus, Staphylococcus e Escherichia coli.

O risco de infecção aumenta quando a mulher passa por procedimentos como curetagem uterina, biópsia endometrial, colocação de um dispositivo intrauterino (DIU), entre outros.

Quais são os sinais e sintomas de endometrite?

A endometrite em fase aguda tem sintomas mais evidentes. As manifestações incluem:

• dor abdominal inferior ou pélvica;
• sangramento irregular (intermenstrual, menstrual intenso ou após as relações sexuais);
• dispareunia (dor na relação sexual);
• corrimento vaginal purulento;
• sintomas sistêmicos, como febre e mal-estar.

A endometrite crônica é clinicamente silenciosa ou apresenta sintomas leves e inespecíficos, como alguns episódios de sangramento irregular, desconforto pélvico e corrimento. 

Há também as complicações reprodutivas que podem sinalizar a endometrite crônica, tais como infertilidade, abortamentos e falha de implantação de embriões.   

Os prejuízos à receptividade endometrial associados à endometrite decorrem de múltiplas alterações, incluindo:

• ambiente inflamatório que pode modificar a expressão de genes que participam da replicação celular endometrial;
• impactos no processo de implantação e na tolerância imunológica do endométrio;
• alteração estrutural da superfície endometrial, podendo apresentar micropólipos e anatomia distorcida;
• alteração na contratilidade uterina, devido à ação de mediadores inflamatórios.

Como fazer o diagnóstico de endometrite?

A sintomatologia da endometrite aguda pode ser identificada na avaliação clínica. No exame de inspeção ginecológica, o médico pode avaliar sintomas como sensibilidade uterina e dor ao toque, além da presença de secreção cervical.

As análises laboratoriais são necessárias, incluindo pesquisa de clamídia, Neisseria, Mycoplasma, entre outros patógenos frequentemente associados à endometrite. Para isso, amostras de urina e da secreção cervical são avaliadas com testes de amplificação de ácido nucleico.

A biópsia endometrial, feita por histeroscopia, faz parte da investigação diagnóstica da endometrite crônica. O material biopsiado é enviado para estudo anatomopatológico. É feita a pesquisa com marcadores imuno-histoquímicos, destacando-se o CD-138, que indica a presença de plasmócitos no endométrio (células do sistema imunológico produtoras de anticorpos).

Entre os exames de imagem, a ultrassonografia pélvica, a ressonância magnética ou até a tomografia computadorizada podem ser indicados para avaliar se existem anormalidades estruturais, como a presença de abscesso e/ou aderências resultantes do processo inflamatório.

Como tratar a endometrite?

O tratamento dessa doença é medicamentoso. A administração de antibióticos é determinante para interromper a ação dos patógenos.

Após o tratamento da endometrite crônica, a fertilidade feminina pode melhorar. Entretanto, quem teve DIP também pode apresentar sequelas nas tubas uterinas, como obstrução tubária ou hidrossalpinge (acúmulo de líquido). Nessas condições, o processo de concepção natural é prejudicado, pois os espermatozoides não conseguem se movimentar dentro da tuba para encontrar o óvulo. Mesmo se houver fecundação, o transporte do embrião para o útero pode ser afetado.

As técnicas de reprodução assistida podem ajudar, sobretudo a fertilização in vitro (FIV), que é indicada para pacientes com alterações uterinas e tubárias, entre outros diversos fatores de infertilidade conjugal.

A FIV pode aumentar as chances de gravidez, dependendo das características de cada casal. Entre os fatores determinantes, estão a idade da mulher (quanto mais avançada, menores as chances), a receptividade endometrial e a qualidade dos embriões.