Azoospermia e outras condições seminais

Azoospermia é uma condição grave de infertilidade masculina, caracterizada pela total ausência de espermatozoides no líquido ejaculado. Pode ter causas pré-testiculares, testiculares e pós-testiculares. De acordo com suas causas e características pode ser classificada em azoospermia obstrutiva ou não obstrutiva.

Estima-se que 1% da população masculina tenha azoospermia. Entre os homens que realizam a avaliação da infertilidade, cerca de 10% a 15% podem ser azoospérmicos. A principal forma de verificar essa alteração seminal é por meio do espermograma, exame com análises macro e microscópicas do sêmen.

Após constatar a azoospermia, o paciente é orientado por seu médico a realizar outros exames para descobrir as causas de tal condição. A identificação dos fatores envolvidos direciona a forma mais apropriada de tratamento, que pode envolver medicação hormonal, correção cirúrgica e técnicas de reprodução assistida.

Neste texto, além de abordar as causas de azoospermia e possibilidades de tratamento, vamos mostrar outras condições seminais que afetam a fertilidade masculina.

Principais causas de azoospermia

A azoospermia pode ser causada por obstrução ductal em diferentes locais do trato reprodutivo, sendo chamada de azoospermia obstrutiva. Nessa condição, as causas são pós-testiculares. Já a azoospermia não obstrutiva é provocada por alterações endócrinas hipotalâmicas e hipofisárias (causas pré-testiculares) ou gonadais (causas testiculares).

Veja as duas condições separadamente para ter informações mais claras:

Azoospermia obstrutiva

Cerca de 40% dos pacientes azoospérmicos têm azoospermia obstrutiva. Esses homens têm espermatogênese (produção de espermatozoides) normal, mas há bloqueios em seu trato reprodutivo, impedindo que os gametas se unam aos fluídos que formam o sêmen.

Esse tipo de azoospermia pode ser causada por:

• ausência congênita bilateral dos canais deferentes;
• obstrução dos epidídimos;
• obstrução dos ductos ejaculatórios;
• infecções do trato geniturinário;
• danos resultantes de cirurgias, como correção de hérnias no canal inguinal;

As infecções do trato geniturinário incluem as infecções sexualmente transmissíveis (ISTs), como gonorreia e clamídia. Os processos inflamatórios associados podem resultar em formação de tecido cicatricial no trato reprodutivo e consequente obstrução.

Azoospermia não obstrutiva

Esse tipo de azoospermia é mais comum, afetando cerca de 60% dos homens azoospérmicos. É geralmente causada por defeitos no processo de espermatogênese em consequência de disfunção testicular primária.

Distúrbios do eixo hipotálamo-hipófise, que são glândulas responsáveis pela liberação das gonadotrofinas (hormônios que estimulam as funções testiculares), também podem causar falhas na produção de testosterona e, por consequência, dos espermatozoides.

A azoospermia não obstrutiva pode resultar das seguintes condições:

• alterações hormonais, como falhas na secreção do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) e hiperprolactinemia (produção excessiva de prolactina, que também inibe o estímulo hipotalâmico);
• atrofia testicular decorrente de orquite por caxumba;
• alterações genéticas, como a síndrome de Klinefelter;
• ausência congênita de células germinativas;
• varicoceles;
• criptorquidia;
• torção testicular;
• tratamentos com quimioterapia e radioterapia;
• exposição a metais pesados e outras gonadotoxinas.

Outras condições seminais associadas à infertilidade

A azoospermia é a condição mais grave, mas não é a única associada à infertilidade masculina. O homem também pode ficar infértil quando tem alterações relacionadas à motilidade e a morfologia dos espermatozoides, que são fatores fundamentais para os gametas realizarem a migração no trato reprodutivo feminino e completarem o processo de fertilização.

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), há parâmetros seminais e seus respectivos valores de referência que norteiam a avaliação da fertilidade masculina. Veja alguns desses parâmetros:

• volume de sêmen em uma amostra: 1,5 ml;
• concentração de espermatozoides: 15 milhões por ml de sêmen;
• quantidade total de espermatozoides em uma amostra: 39 milhões;
• espermatozoides com motilidade progressiva: 32%;
• total de gametas que se movem: 40%;
• percentual de espermatozoides vivos em uma amostra: 58%;
• percentual de gametas com morfologia normal: 4%.

Com base nesses valores de referência, aquele sêmen pode ser classificado da seguinte forma:

• aspermia — ausência de sêmen ou ejaculação retrógrada;
• azoospermia;
• oligozoospermia — número total ou concentração de espermatozoides abaixo dos valores
  de referência;
• astenozoospermia — baixo percentual de espermatozoides com motilidade progressiva;
• teratozoospermia — baixo número de espermatozoides morfologicamente normais;
• necrozoospermia — baixo percentual de gametas vivos;
• criptozoospermia — espermatozoides ausentes, a princípio, e observados somente após centrifugação.

O paciente também pode apresentar mais de uma alteração seminal, como: astenoteratozoospermia, oligoastenozoospermia, oligoteratozoospermia e oligoastenoteratozoospermia.

Avaliação diagnóstica

A azoospermia em si não tem sintomas, mas o homem pode ter manifestações das doenças que causam a alteração seminal. Na avaliação clínica, os possíveis sintomas de condições subjacentes são investigados, assim como é feita uma pesquisa detalhada da história médica, sexual e cirúrgica do paciente.

O exame físico também é importante para que o médico avalie os caracteres sexuais secundários, a presença de varicoceles, o tamanho e o aspecto dos testículos, entre outras características que possam indicar alterações.

A azoospermia é confirmada após ser constatada a ausência completa de espermatozoides em duas amostras separadas de sêmen centrifugado. Os dois exames de espermograma devem ser realizados com um intervalo de, no mínimo, 15 dias. Antes de cada coleta de amostra seminal, o homem é orientado a manter a abstinência sexual por cerca de 3 dias.

A partir da confirmação da azoospermia ou outras condições seminais, a avaliação da infertilidade masculina procede com outros exames para identificar os problemas subjacentes e classificar o tipo de azoospermia como obstrutiva ou não obstrutiva. Tais exames incluem:

• triagem hormonal, que avalia os níveis de testosterona, FSH, LH, prolactina e estradiol;
• ultrassonografia da bolsa escrotal;
• ultrassonografia transretal;
• análise do cariótipo e teste genético para microdeleções do cromossomo Y;
• em algumas ocasiões, biópsia testicular e vasografia.

Tratamento das alterações seminais

Casais que apresentam condições seminais discretas, como alterações leves na morfologia e na motilidade dos espermatozoides, podem tentar a gravidez com inseminação artificial, uma técnica de baixa complexidade da reprodução assistida. A amostra de sêmen passa por preparo seminal e são selecionados para a inseminação somente os gametas que atendem aos parâmetros de normalidade.

A azoospermia obstrutiva geralmente pode ser tratada com a correção cirúrgica do bloqueio. No entanto, se existirem fatores concomitantes de infertilidade feminina, a reprodução assistida com recuperação espermática e FIV ICSI (fertilização in vitro com injeção intracitoplasmática de espermatozoides) pode ser a  melhor escolha.

O tratamento cirúrgico pode ser indicado na azoospermia obstrutiva causada por varicocele. Já os pacientes com causas pré-testiculares, como as falhas na liberação de GnRH (hipogonadismo hipogonadotrófico) podem demonstrar melhora com terapia hormonal.

A maioria dos homens azoospérmicos pode fornecer espermatozoides viáveis para o tratamento de reprodução assistida por meio das técnicas de recuperação espermática:

• quando a azoospermia é obstrutiva, os gametas são coletados por PESA e MESA — aspiração percutânea de espermatozoides do epidídimo e aspiração microcirúrgica de espermatozoides do epidídimo —, procedimentos que permitem a retirada das células sexuais que ficam armazenadas nos ductos situados atrás dos testículos;
• na azoospermia não obstrutiva, as técnicas utilizadas são TESE e Micro-TESE — extração de espermatozoides dos testículos e extração de espermatozoides por microdissecção testicular —, que possibilitam a retirada dos gametas que ainda estão nos túbulos seminíferos, onde são produzidos.

Com esses avanços nas tecnologias de reprodução assistida, o manejo da azoospermia melhorou significativamente, ampliando as chances dos casais inférteis. Diante do insucesso da recuperação espermática, o casal com fatores graves de infertilidade masculina pode, ainda, conversar com seu médico sobre a possibilidade da doação de sêmen.